BOLETÍN DE INSCRIPCIÓN

MEMBERSHIP SUBSCRIPTION FORM

Nombre / Name
Apellidos / Surname
Profesión / Title or degree
Dirección postal / Postal Address
Teléfono / Telephone
Fax / Fax
Correo electrónico / e-mail
Centro de trabajo / Institution address
Areas de la Micología de su interés /
Fields of interest in Mycology
Quiere además subscribirse en la sección de Micología Médica de la A.E.M.? /
Are you interested in subscribing to the Medical Mycology Section ofA.E.M.?
Si / Yes NO / No
Fecha / Date
DATOS BANCARIOS / FINANCIAL DATA
Número de cuenta (20 dígitos) / Account number
Banco o Caja de Ahorros / Bank
Agencia / Agency
Sucursal / Branch office
Dirección bancaria / Financial address
Titular de la cuenta / Billing holder
DNI/NIF

La cuota de la AEM es de 40,00 euros para socios no pertenecientes a la Sección de Micología Médica (SMM) y 42.00 euros para los que quieren pertenecer a la SMM. Para los estudiantes (se requiere justificante), las cuatas son de 20,00 y 22,00 euros respectivamente.

Esta solicitud también puede ser enviada mediante correo ordinario a la siguiente dirección:

Dr. Francisco Javier cabañes
Departament de Sanitat i de d'Anatomia Animals
Facultat de Veterinària
Universitat Autònoma de Barcelona
E-08193 Bellaterra, Barcelona, Spain